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民事反诉状
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反诉人(本诉被告):写明基本情况 
被反诉人(本诉原告):同上 
反诉请求: 
事实与理由:(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等) 
证据和证据来源: 
 此致 
         人民法院 
附:本反诉状副本  份 
                    反诉人:


                     年 月 日 

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