法 律 援 助 申 请 表（一）

编号：(     )援申字[      ]第    号

说明：1、申请人填写本申请表前必须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料；

      2、申请人应如实填写本人的实际情况；

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

受援人在申请事项中的法律地位：

民事（行政 仲裁）：□原告  □被告  □第三人

刑事：□自诉人  □犯罪嫌疑人  □被告人  □被害人  □被害人近亲属  □其他

申请法律援助方式：

□刑事辩护   □刑事被害人代理   □民事诉讼代理   □行政诉讼代理

□仲裁代理   □公证   □非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭    □赡养、扶养、抚养   □工伤   □劳动纠纷   □损害赔偿

□请求抚恤金等  □其他

申请事项法律状态：

   □尚未进入法律程序

   □诉讼中（□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审）